小規模多機能ホームやすらぎの里

＜（介護予防）小規模多機能型居宅介護＞

重要事項説明書兼利用契約書

【令和 8年6月改訂】

小規模多機能ホームやすらぎの里重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けていま

す。

（姶良市指定第４６９４５００２４２

号）

当事業所はご契約者に対して、指定小規模多機能型居宅介護サービス・指定介護予防小規

模多機能型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契

約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明いたします。

◇◆目次◆◇

１．事業所３

２．事業所概要３

３．事業実施地域及び営業時間５

４．職員の配置状況５

５．施設が提供するサービスと利用料金５

６．秘密の保持と個人情報の保護について９

７．苦情の受付について 10

８．運営推進会議の設置 11

９．非常火災発生時の対応 11

10. サービス利用にあたっての留意事項 11

11．身体拘束の禁止 11

12．協力医療機関 12

１．事業者

（１）法人名社会福祉法人みらい

（２）法人所在地鹿児島県姶良市下名 2992 番地

（３）電話番号 0995－65－1641

（４）代表者氏名理事長中村奈美子

（５）設立年月日平成 3年10 月1日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類指定小規模多機能型居宅介護

指定介護予防小規模多機能型居宅介護

・令和 3年4月1日姶良市指定

・４６９４５００２４２号

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援・要介護」と認

定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービス

の利用は可能です

（２）事業所の目的要介護者・要支援者が可能な限りその自宅において、その有す

る能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、通

い、訪問、宿泊の形態で、家庭的な環境と地域住民との交流の

下、必要な日常生活上の援助を行うことにより、要介護者等の

日々の暮らしの支援を行い、また要介護者等の孤立感の解消及

び心身機能の維持並びに要介護者の家族の身体及び精神的負担

の軽減を図ることを目的とする。

（３）施設の名称小規模多機能ホームやすらぎの里

（４）施設の所在地鹿児島県姶良市下名２９９２番地

（５）電話番号０９９５－６５－８７００

（６）管理者氏名柿ノ迫洋美

（７）当施設の運営方針

１当事業所において提供する小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅

介護は、介護保険法並びに関係する厚生労働省令、告示の主旨及び内容に沿ったも

のとする。

２利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流

や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている

環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わ

せることにより、妥当適当にサービスを提供する。

３利用者一人ひとりの人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割をもって家庭的な環境

の下で日常生活を送ることができるようサービスを提供する。

４小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の提供にあたっては、

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画に基づき、漫然か

つ画一的にならないように、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことが

できるよう必要なサービスを提供する。

５小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の提供にあたっては、

懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又は家族に対し、サービスの提供等について、

理解しやすいように説明を行う。

６登録者が通いサービスを利用していない日においては、可能な限り、訪問サービス

の提供、電話連絡による見守り等を行う等登録者の居宅における生活を支えるた

めに適切なサービスを提供する。

７利用者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計

画的に行う。

８提供する小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の質の評価を

行うとともに、定期的に外部の者による評価を受けて、それらの結果を公表し、常に

改善を図る。

（８）開設年月令和３年４月１日

（９）登録定員２７人（通いサービス定員１５人、宿泊定員９人）

（10）居室等の概要当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類

ｍ3

室数

備考

個室（和室）

7.9～8.5

3室

洗面完備

1.2.（9）号室

〃（洋室）

8.1～9.0

6室

〃

3.4.5.6.7.8 号室

リビング・食堂・ホール

46.1

1室

小上がり（和室 9号室）含む

台所

9.4

1ヶ所

トイレ

5ヶ所

浴室

9.6（浴室）

7.2（脱衣

所）

1室

浴槽 2槽

うち特殊浴槽 1台

その他

上記は、厚生労働省が定める基準により、小規模多機能型居宅介護支援事業所に必置が義務

付けられている施設・設備です。

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域

姶良市における介護保険事業計画において定められた当事業所が所在する生活圏域。

※上記以外の地域の方は原則として当事業所のサービスを利用できません。

（２）営業日及び営業時間

営業日

年中無休

通いサービス

（基本時間）9：00～18：00

訪問サービス

24 時間

宿泊サービス

（基本時間）18：00～9：00

受付・相談については、通いサービスの営業時間と同様です。

４．職員配置状況

当事業所では、ご契約者に対して指定小規模多機能型居宅介護サービス・指定介護予

防小規模多機能型居宅介護サービスを提供する職員として、以下の職員を配置していま

す。

（主な職員の配置状況）※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種

職員数

常勤

換算

指定

基準

職務の内容

1.管理者

１名（兼務）

１名

事業内容調整

2.計画作成担当者

１名（兼務）

１名

サービスの調整・相談業務

3.看護職員

１名（兼務）

１名

健康チェック等の医務業務

介護職員

通い５名

訪問 2名

７名

日中

3：1

日常生活の介護・相談業務

（主な職種の勤務体制）

職種

勤務体制

１．介護職員

勤務時間と配置人員

Ａ1 ７：００～１６：００ 1名

Ｂ1 ８：００～１７：００ 1名

Ｂ3 ８：３０～１７：３０ 1名

Ｃ1 ９：００～１９：００ 2名

Ｇ1 １３：００～２２：００ 1名

その他、利用者の状況に対応した勤務時間を設定します。

２．夜勤職員

夜勤２２：００～７：００１名

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所ではご契約者に対して以下のサービスを提供します。

提供するサービスについては、利用料金が介護保険から給付される場合と利用料金の全額

をご契約者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）

以下のサービスについては、介護保険負担割合証に定める割合の額が利用料金となり

ます。

ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うのかについては、ご契

約者と協議の上、小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画に定め

ます

（（５）参照）。

〈サービスの概要〉

ア通いサービス

事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活の世話や機能訓練

を提供し

ます。

① 食事支援

・食事の準備、後片付け

・食事摂取の介助・その他必要な食事の介助

・調理場で利用者が調理することもできます。

・食事サービス利用は任意です。

② 入浴支援

・入浴又は清拭を行います。

・衣類の着脱・身体の清拭・洗髪・洗身の介助を行います。

・入浴サービスの利用は任意です。

③ 排泄支援

・利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な

援助を行います。

④ 機能訓練

・利用者が日常生活を営むために必要な機能の減退を防止するための訓練及び利用者

の心身の

活性化を図るための各種支援を提供します。

⑤ 健康チェック

・血圧測定等、利用者の全身状態の把握を行います。

⑥ 送迎サービス

・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。

イ訪問サービス

・利用者のご自宅にお伺いし、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を

提供

します。

・訪問サービスの実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用

させていただ

きます。

・訪問サービスの提供にあたっては、次に該当する行為は行いません。

①医療行為

②ご契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受

③飲酒およびご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

④ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

⑤その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為

ウ宿泊サービス

宿泊サービス事業所のサービス拠点に宿泊していただき、食事、入浴、排せつ等日常生

活上の世話や機能訓練を提供します。

〈サービス利用料金〉（契約書第５条参照）

ア通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額

利用料金は１ヶ月ごとの包括費用（定額）です。下記の料金表によって、ご契約者の要

介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）

をお支払ください（サービスの利用料金は、利用者の要介護度に応じて異なります）。

ご契約者の要

介護度

要支援１

要支援２

要介護

１

要介護

２

要介護

３

要介護

４

要介護

５

基本単価

（ａ）

3,450 円

6,972 円

10,458

円

15,370

円

22,359

円

24,677

円

27,209

円

サービス提供

体制強化加算

Ⅰ（ｂ）

750 円

看護職員配置加算

（Ⅰ）（ｃ）

900 円

総合マネジメント

加算（ｄ）

1,200 円

1,200

円

1,200

円

1,200

円

1,200

円

1,200

円

訪問体制強化加算

（e）

1,000

円

1,000

円

1,000

円

1,000

円

1,000

円

認知症加算Ⅲ

（ｆ）

認知症高齢者日常生活自立度Ⅲ以上の認知症

高齢者へケアを行った場合 760 円／月

介護職員等処

遇改善加算

Ⅰロ

（ａ＋ｂ＋ｃ

＋ｄ+e+f

1,172 円

1,827 円

2,970

円

3,884

円

5,184

円

5,615

円

6,086

円

）×18.6％

（Ｒ8.6.１より）

介護保険自己

負担（1割）

（R8.6.1 より）

7,472 円

11,649 円

18,938

円

24,764

円

33,053

円

35,802

円

38,805

円

※月額利用料金合計はサービス提供体制強化加算 750 円/月、看護職員配置加算 900 円/月、

総合マネジメント加算 1,200 円/月、訪問体制強化加算 1,000 円/月、認知症加算Ⅲ760 円/

月、介護職員処遇改善加算Ⅰ（18.6％）、を含みます。

※小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して 30 日以内の期間については、初

期加算 30 円/月を算定します。また 30 日を超える病院・診療所への入院後に利用を再開し

た場合も同様です。

☆ 月ごとの包括料金ですので、ご契約者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居

宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、

または小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日より

も多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額は致しません。

☆ 月途中から登録した場合又は途中から登録を終了した場合には、登録した期日に応じて日

割りした料金をお支払いただきます。なお、この場合の「登録日」および「登録終了日」

とは、以下の日を指します。

登録日・・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い・訪問・宿泊

のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

登録終了日・・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日

☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん

お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から

払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うため

に必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆ ご契約者に提供する食事および宿泊に係る費用は別途いただきます（下記（２）ア及びイ

参照）。

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額

を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならない利用料金（契約書第５条参照）

※以下の利用料金は、利用金額の全額がご契約者の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉

ア食事の提供

ご契約者に提供する食事に要する費用です。料金朝食 200 円、昼食 400 円、夕食 400 円

イ宿泊に要する費用

ご契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。料金２，０００円／１泊

ウ通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費

通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費です。

エレクリエーション、クラブ活動代

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができま

す。利用料金実費相当分

☆ 経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することが

あります。

その場合は事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明

します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第５条参照）

前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、原則として翌月１０日頃ご請求

しますので、翌月２０日までに、原則として以下のいずれの方法でお支払いください。

口座振込の場合、振込手数料はご契約者の負担となります。

ア、下記指定口座への振り込み

（振込先）

鹿児島銀行姶良支店普通預金１０７３０４９

口座名義社会福祉法人みらい

小規模多機能ホームやすらぎの里理事長中村奈美子

イ、自動口座引落し

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第６条参照）

☆小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能型

居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護サービス計画に定められた内容を基本としつ、

契約者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービス又は宿泊サ

ービスを組み合わせて介護を提供するものです。

☆利用予定日の前に、ご契約者の都合により、小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機

能型居宅介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加する

ことができます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業所に申し出

てください。

５．（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金が１ヶ月ごとの包括料金（定

額）のため、サービスの利用回数を変更された場合も１ヶ月の利用料は変更されません。

ただし、５．（２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに申

出がなく、当日になり利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払

いいただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この

限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金（自己負担相当額の％

☆サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご契約者の希望す

る日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日をご契約者に提示して協議します。

（５）小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画について

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者一人ひと

りの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との

交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環

境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせること

により、地域での暮らしを支援するものです。事業者は、ご契約者の状況に合わせて適切

にサービスを提供するために、ご契約者と協議の上で小規模多機能型居宅介護・介護予防

小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評

価結果等は書面に記載してご契約者に説明の上交付します。

６．秘密の保持と個人情報の保護について

（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族に

関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約

が終了した後も継続します。

（２）個人情報の使用・提供に関する注意事項について

事業者は、前項の規定にかかわらず、利用者及び家族の個人情報を以下のために、必要最

小限の範囲内で使用・提供、または収集とし、利用者とのサービス利用に関する契約の締

結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。また、個人情報を使用した会

議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

○介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

○利用者に関わる居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能

型居宅介護計画の立案や円滑なサービス定期用のために実施されるサービス担当者会議

での情報提供

○医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その

他社会福祉団体等との連絡調整のため

○介護支援専門員とサービス事業所との連絡調整

○利用者が医療サービスの利用を希望の場合及び主治医の意見を求める必要がある場合。

○利用者の容態の変化に伴い、緊急連絡を必要とする場合。

○利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

○行政の開催する評価会議

○その他サービス提供で必要な場合

○ケアの向上を図るための事例発表などの研修・研究

○広報誌の作成および施設内での写真掲載、ｆａｃｅｂｏｏｋ等へのアップロード（掲載

可・掲載不可）

（３）個人情報に関する情報共有に必要な書類例は以下のとおりです。

必要書類例

①介護保険被保険者証 ②アセスメント書類③居宅サービス計画書 ④小規模多機

能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画書⑤経過報告書 ⑥主治医の意見書

⑦サービス提供記録 ⑧身体障害者手帳 ⑨診断書

７．苦情の受付について（契約書第１８条参照）

①当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けいたします。

○苦情受付窓口（担当者）柿ノ迫洋美

（職名）管理者

○受付時間毎日８：３０～１７：３０ TEL 0995－65－8700

○苦情解決責任者北野研（やすらぎの里施設長）TEL 0995－65－1641

○第三者委員梅木裕子（評議員）

②行政機関その他苦情受付機関

姶良市役所福祉部

長寿・障害福祉課

〒899-5492

所在地鹿児島県姶良市宮島町２５番地

電話番号 0995-66-3111

受付時間月～金 8:30～17:15

鹿児島県国民健康

保険団体連合会

〒890-0064

所在地鹿児島市鴨池新町 6番6号

電話番号 099-213-5122

受付時間月～金 9:00～17:00

鹿児島県社会福祉協議会

〒890-0064

所在地鹿児島市鴨池新町 1番7号

電話番号 099-286-2200

受付時間月～金 9:00～16:00

鹿児島県保健福祉部

高齢者生き生き推進課

介護保険室

〒890-0064

所在地鹿児島市鴨池新町 10 番1号

電話番号 099-286-2678

受付時間月～金 8:30～17:15

８．運営推進会議の設置

当事業所では小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護の提供にあた

り、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等について評価、

要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置します。

＜運営推進会議＞

構成：利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市職員、地域包括支援センター職員、

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等

開催：隔月で開催（年 6回）

会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

９．非常火災時の対応

非常火災時別途定める消防計画に則って対応を行い、避難訓練を年２回、ご契約者も参

加し行います。

＜消防用設備＞・自動消火装置・非常通報装置・消火器・煙感知器

10．サービス利用にあたっての留意事項

○サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示して下さい。

○事業所の設備や器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破

損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。

○他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。

○所持金品は、自己の責任で管理して下さい。

○事業所での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

11. 身体拘束の禁止

サービスの提供にあたっては、当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護す

るため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行

わないものとします。

（１）利用者に対し緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、検討・協議する。

12．協力医療機関、施設、緊急時の対応

当事業所では、医療を必要とする場合は、各利用者の主治医とご家族等と連携を図り、病状

の急変等に備えて以下の医療機関や救急医療機関と連携体制を整備しています。

※協力医療機関

医療機関の名称

医療法人みらいみらいリハビリテーション病院

所在地

鹿児島県鹿児島市下荒田 2丁目 1番25 号

電話番号

０９９－２５２－２５２５

診療科目

内科・脳神経内科・循環器内科・消化器内科・呼吸器内科・腫瘍内科・

緩和ケア内科・心療内科・泌尿器科・歯科・リハビリテーション科

医療機関の名称

医療法人にしもちだ内科クリニック

所在地

鹿児島県姶良市西餅田 1347 番地

電話番号

０９９５－６５－２０７０

診療科目

一般内科・消化器内科

医療機関の名称

つくし歯科医院

所在地

鹿児島県姶良市東餅田 2469 番地 2

電話番号

０９９５－７３－８１０１

診療科目

歯科

医療機関の名称

社会福祉法人みらい特別養護老人ホームやすらぎの里

所在地

鹿児島県姶良市下名 2992 番地

電話番号

０９９５－６５－１６４１

診療科目

介護老人福祉施設

施設の名称

所在地

電話番号

13.事故発生時の対応取り扱い

事業者は、サービス提供を行っているときに、利用者の病状の急変、その他緊急事態が

生じたときは、

速やかに主治医又は施設が定めた協力医療機関に連絡するとともに、管理者に報告しま

す。また、

主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

2 施設は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号の定める措置を講じます。

（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故の防止

のための

指針を整備します。

（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が

報告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。

（３）事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。

（４）前 3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置

３利用者の処遇の際、事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行う

とともに

必要な措置を講じます。

４事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するものとしま

す。

５事業者は、サービスの提供に伴って，事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事

故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。

６事業者は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入します。

１４．衛生管理・感染症対策等

事業所にて使用する備品等を清潔に保持し､定期的な消毒を施す等、常に衛生管理に十

分留意

するものとします｡

２事業所において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないよう次の各号に掲げる

措置を講じるものとします。

（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を

おおむね 3ヶ月に 1回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹

底を図ります。

（２）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備する。

（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び

訓練を定期的に実施します。

（４）前 3号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑

われる際の対処等に関する手順」に沿った対応を行います。

１５．非常災害対策

事業者は施設で定めてある消防計画により、年 1回の総合訓練、と年 1回以上の部分訓

練（消火

訓練、避難訓練、通報訓練のうち 2つ以上の組み合わせによる訓練）を実施します。

１６．業務継続計画の策定等について

事業所は、感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する指定（介護予防）

小規模多機能型居宅介護サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で

早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務

継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。

２事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓

練を定期的

に実施するものとします。

３事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を

行うものと

します。

１７．虐待防止について

事業所は、利用者の人権を擁護するために権利擁護等に関わる相談等に対応し、成年後見

人制度等の制度が円滑に利用できるよう、制度に関する情報提供を行ったり、成年後見人

となるべき者を薦めることが出来る団体等の紹介を行います。

①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果につい

て、従業員に周知徹底を図ります。

②虐待の防止のための指針を整備します。

③職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。また新規採用時には、必ず

虐待の防止のための研修を実施します。

④前 3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

２事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業員又は養護者（利用者の家族等高齢者

を

現に養護する者）による次に掲げるような虐待を受けたと思われる利用者を発見又は通

報があった場合は、速やかに市町村に報告するとともに、通報内容の事実確認を行い、

迅

速に対応するものとします。

１８．その他運営についての留意事項

事業所は、全ての従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険

法

第8条第 2項に規定する政令で定める者その他これに類する者を除く。）に対し、認知

症

介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとします。また、

認知症対応型通所介護は、職員の資質向上を図るための研修の機会を設けるものとし

ます｡

２身体拘束については原則禁止とし、緊急やむを得ない場合に行う身体拘束については

身体拘束廃

止委員会において実施の可否、期限等を検討し、その具体的手続・記録様式等につい

ては別に規

程を定めます。

３事業所は、適切な指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供を確保す

る観

点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であっ

て業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防

止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとします。

以上、重要事項についての説明です。

利用者及び家族の個人情報使用に係る同意書

令和年月日

小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき、「個人情報の利用

目的」及び「個人情報の使用に係る同意」について説明を行いました。

小規模多機能ホームやすらぎの里

説明者職名管理者

氏名柿ノ迫洋美印

私は、本書面に基づいて事業者から「個人情報の利用目的」及び「個人情報の使用に係る

同意」について説明を受けました。

個人情報の使用について同意し、小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に同意しま

した。

（利用者）

住所

氏名印

(家族)

住所

氏名印

続柄

（代理人）

住所

氏名印

続柄

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護施設

『小規模多機能ホームやすらぎの里』

利用契約書

第１章総則

第１条（契約の目的）

第２条（契約期間）

第３条（居宅サービス計画及び使用規模多機能型居宅介護計画の決定・変更）

第４条（介護保険給付対象サービス）

第２章サービスの利用と料金の支払い

第５条（サービスの利用料金の支払い）

第６条（利用の中止・変更・追加）

第７条（利用料金の変更）

第３章事業者の義務

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

第９条（守秘義務）

第４章損害賠償（事業者の義務違反）

第10 条（損害賠償責任）

第11 条（損害賠償がなされない場合）

第12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第５章契約の終了

第13 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

第14 条（契約者からの中途解約）

第15 条（契約者からの契約解除）

第16 条（事業者からの契約解除）

第17 条（精算）

第６章その他

第18 条（苦情処理）

第19 条（協議事項）

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護施設

『小規模多機能ホームやすらぎの里』利用契約書

契約者（最終面に署名）と社会福祉法人みらい理事長中村奈美子（以下「事業者」とい

う。）は、契約者が小規模多機能ホームやすらぎの里（以下「事業所」という。）において、事

業者から提供される小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを

受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契

約」という。）を締結します。

第１章総則

第１条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者が住みなれた地域での生活を継続し、その

有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援するこ

とを目的として、第４条に定める小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居

宅介護サービスを提供します。

２事業者が契約者に対して実施する小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居

宅介護サ－ビスの内容、事業所の概要、利用料金等の事項は、別紙『重要事項説明書』

及び「サービス利用書」に定めるとおりとします。

第２条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとし

ます但し、契約期間満了の７日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがな

い場合には、本契約はさらに同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護計画の決定・変更）

事業所の管理者（以下、「管理者」という。）は、事業所の介護支援専門員（以下、「介護

支援専門員」という）に契約者の居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予

防小規模多機能型居宅介護計画の作成に関する義務を担当させることとします。

２介護支援専門員は、契約者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、援助

の目標、当該援助の目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した小規模多機

能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画を作成します。

３事業者は、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居

宅介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定する

ものとします。

４事業者は、契約者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、援助目標や具体

的なサービス内容を変更する必要がある場合、もしくは契約者及びその家族等の要請に

応じて、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅

介護計画の変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、小規模多機能型居宅介護・介

護予防小規模多機能型居宅介護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者

及びその家族等と協議して、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予防

小規模多機能型居宅介護計画を変更するものとします。

５前項の変更に際して、医療系サービスなど居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、

速やかに関係事業者に連絡するなどの必要な援助を行います。

６事業者は、居宅サービス計画及び小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居

宅介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、同意を得た上で決定す

るものとします。

第４条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業者のサービス拠点において契約者に

対して日常生活上の世話及び機能訓練を提供するサービス（以下、「通いサービス」とい

う）、契約者の居宅に訪問して介護等を行うサービス（以下、「訪問サービス」という）及

び事業者のサービス拠点に宿泊するサービス（以下、「宿泊サービス」という）を柔軟に

組み合わせ、小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護計画に沿って

提供します。

第２章サービスの利用と料金の支払い

第５条（サービスの利用料金の支払い）

事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が

介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、「介護保険給付額」という）の

限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。

２契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系

に基づいたサ－ビス利用料金から介護給付費額を差し引いた差額分（自己負担分：通常

はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。但し、契約者が未だ要介護

認定を受けていない場合には、サービス利用料金を一旦全額支払うものとします。（要介

護認定後、自己負担分を除く全額が介護保険から払い戻されます。）（償還払い）

３本サービスの利用料金は月額制とします。月途中から登録した場合又は月途中から登録

を終了した場合、契約者は登録した期間に応じて日割りした料金を事業者に支払います。

４月途中で要介護度が変更になった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づ

いて利用料を計算します。

５前項のほか、契約者は、以下の料金を事業者に支払うものとします。

一通常の事業の実施地域以外の利用者に対する送迎費及び交通費

二食事の提供に要する費用

三紙おむつ代

四宿泊にかかる費用

五小規模多機能型居宅介護サービスの中で提供される便宜のうち、日常生活においても

通常必要となるものに係る費用であって、契約者に負担させることが適当と認められ

る費用

６前５項に定めるサービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、契約者は翌月２０日までに支

払うものとします。

第６条（利用の中止・変更・追加）

契約者は、利用期日前においてサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービ

スの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービスの実施日の前日

までに事業者に申し出るものとします。

２事業者は、前項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、従業

者の稼動状況により、契約者の希望する日時にサービス提供ができない場合、他の利用

可能日時を契約者に提示して協議するものとします。

第７条（利用料金の変更）

第５条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更が

あった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２第５条第５項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむ

を得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２ヶ月前までに説

明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することがで

きます。

第３章事業者の義務

第８条（事業者及びサービス従事者の義務）

事業者及び従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全、確

保に配慮するものとします。

２事業者は、契約者の健康管理を適切に行うため、主治医との密接な連携に努めるものと

します。

３事業者は現に小規模多機能型居宅介護サービスの提供を行っているとき、利用者に容態

の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに契約者の主治医に連絡を取るなど必

要な対応を講じます。

４事業者は、自ら提供する小規模多機能型居宅介護の質の評価を行うとともに、定期的に

外部の者による評価を受けて、それらの結果を公表し、常に改善を図るものとします。

５事業者は、事業の運営にあたって、地域住民またはその自発的な活動等との連携及び協

力を行う等の地域との交流を図るものとします。

６事業者は、契約者に対する小規模多機能型居宅介護の提供に関する記録を作成し、それ

を５年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に基づいてこれを閲覧させ、または

その複写物を交付するものとします。

第９条（守秘義務等）

事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する

事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も

継続します。

２事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する

心身等の情報を提供できるものとします。

３前２項にかかわらず、契約者に係るほかの介護サービス事業者等との連携を図るなど正

当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、

契約者又は契約者家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第４章損害賠償（事業者の義務違反）

第１０条（損害賠償責任）

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契

約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反し

た場合も同様とします。但し、契約者に故意または過失が認められた場合には、契約者の

置かれた心身の状況を勘酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じること

ができるものとします。

２事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１１条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以

下の各号に該当する場合には事業者は損害賠償責任を免れます。

一契約者が、契約締結時に契約者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこ

れを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二契約者の、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれ

を告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱ

ら起因して損害が発生した場合

四契約者及び事業者もしくは従事者の指示、依頼に反して行った行為にもっぱら起因して

損害が発生した場合

第１２条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事

由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサー

ビスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとしま

す。

第５章契約の終了

第１３条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了ない限り、本契約の定めるところに従い事業

者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一契約者が死亡した場合

二要介護認定により契約者の心身の状況が「自立」と判定された場合

三事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉

鎖した場合

四事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

五第１４条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合

２事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状

況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第１４条（契約者からの中途解約）

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約

者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時解約することができます。

一第７条第３項により、本契約を解約する場合

二契約者が入院した場合

第１５条（契約者からの契約解除）

契約者は、事業者もしくは従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契

約を解除することができます。

一事業者もしくは従業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

二事業者もしくは従業者が第９条に定める守秘義務に違反した場合

三事業者もしくは従業者が、故意又は過失により契約者又はその家族等の身体・財物・信

用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認め

られる場合

第１６条（事業者からの契約解除）

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができま

す。

一契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ

を告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じ

させた場合

二契約者による第５条第１項から第５項に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以

上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三契約者が故意又は重大な過失により事業者又は従業者もしくは他の契約者等の生命・

身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約継

続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第１７条（精算）

第１３条第１項第２号から第５号により本契約が終了した場合において、契約者がす

でに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担

しているときは、契約終了日の翌月の１０日までに精算するものとします。

第７章その他

第１８条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する契約者からの苦情に対して、苦情を受け付

ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第１９条（協議事項）

本契約に定められない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その

他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、重要事項説明書及び契約書に基づき説明

を受けましたので同意し、契約いたします。また、個人情報の使用に関しても説明を受けましたので

同意いたします。

上記の同意に基づく契約を証するため、本書２通を作成し、重要事項説明者及び契約者、並びに事業

者が記名捺印の上、契約者及び事業者は各１通を保有するものとします。

令和年月日

指定小規模多機能型居宅介護施設

小規模多機能ホームやすらぎの里

重要事項説明者

職名管理者

氏名柿ノ迫洋美印

事業者

所在地鹿児島県姶良市下名２９９２番地

事業所名社会福祉法人みらい

小規模多機能ホームやすらぎの里

代表者名理事長中村奈美子印

契約者（利用者）

住所

氏名印

続柄

署名代理人（家族）

住所

氏名印

続柄

〒 899-5543

鹿児島県姶良市下名 2992 番地

小規模多機能ホームやすらぎの里

TEL・FAX 0995-65-8700