山田デイサービスセンタ－やすらぎの里

＜指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護＞

重要事項説明書兼利用契約書

（令和 7年1月改訂）

令和年月日

「指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護（山田デイサービス）」

重要事項説明書

当事業所は、契約者に対して通所介護・介護予防通所介護サービスを提供します。

事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明

します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援」と認定

された方が対象となります。要介護・要支援認定をまだ受けていない方でもサー

ビスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

１．事業者１

２．事業所の概要１

３．事業実施地域及び営業時間２

４．職員の配置状況３

５．当事業所が提供するサービスと利用料金３

６．苦情の受付について６

７．サービス提供における事業者の義務７

８．サービスの利用に関する留意事項７

９．損害賠償について７

１０．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）７

１１．事故発生時の対応について８

１２．秘密保持について９

１３．個人情報の利用目的９

１４．個人情報の使用に係る同意１０

１．事業者

（１）法人名社会福祉法人みらい

（２）法人所在地鹿児島市西別府町 1920 番地

（３）代表者名理事長中村奈美子

（４）設立年月平成 3年10 月1日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類

指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護事業所・令和 3年4月1日指定

介護保険事業所番号 4694500259 号

※当事業所は特別養護老人ホームやすらぎの里に併設されています。

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（鹿児島県指定第4694500259 号）

（２）事業所の名称山田デイサービスセンターやすらぎの里

（３）事業所の所在地鹿児島県姶良市下名 2796 番地

（４）電話番号 0995－66－0071

（５）管理者小竹原愛

（６）当事業所の運営方針

①利用者が要介護状態になった場合においても、可能な限りその居宅において、その有す

る能力に応じた自立した日常生活を営む事が出来るよう、機能訓練及び必要な日常生活

上の援助を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに利

用者の家族の身体的、精神的負担の軽減を図る。

介護予防通所介護

日常生活上の基本動作がほぼ自立し、状態の維持や改善の可能性の高い軽度の要

介護状態の利用者に対し「目標指向型アプローチ」を基本としたサービスを提供

し、生活機能の改善、生活不活発病の予防を行う。

②利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努める。

③地域との結びつきを重視し、市町村、居宅介護支援事業所、他の居宅サービス事業所

その他の保健、医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努める。

（7）開設年月令和 3年4月1日

（8）利用定員 12 名

３．事業実施地域及び営業時間

（1）通常の事業の実施地域姶良市全域

（2）営業日及び営業時間

営業日

毎週月曜日～土曜日、祝・祭日

受付時間

8時30 分～17 時30 分

サービス提供時間

月～土 9 時30 分～16 時30 分

（利用申込者又は、家族による契約前の問い合わせ・見学が可能です。）

４．職員の配置状況

当事業所では、契約者に対して指定通所介護・介護予防通所介護サービスを提供

する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

（主な職員の配置状況）※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種

常勤換算等

指定基準

備考

1.事業所長（管理

者）

1名

兼務可

2.生活相談員

1名

3.介護職員・看護職

員

2名

兼務可

4.機能訓練指導員

1名

兼務可

介護職員……契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

生活相談員…契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

看護職員……主に契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助

等も行います。

機能訓練指導員…契約者の機能訓練を担当します。

＜主な職種の勤務体制＞

職種

勤務体制

1. 介護職員

勤務時間 8：30～17：30

2. 看護職員

勤務時間 8：30～17：30

3. 機能訓練指導員

勤務時間 8：30～17：30

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、契約者に対して以下のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、

（１）利用料金が介護保険から給付される場合

（２）利用料金の全額を契約者に負担いただく場合

があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス(契約書第４条参照)

以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割または 8割、7割）が介護保

険から給付されます。

＜サービスの概要＞

① 入浴介助加算

・入浴介助を行います。寝たきりでも機械浴槽等を使用して入浴することができます。

・利用者が居宅において利用者自身で又は家族等の介助により入浴を行うことが出来るよう

になることを目的に、居宅を訪問し、利用者の身体の状況や、訪問により把握した居宅の

浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成し、入浴計画に基づき利用者の居宅の状況

に近い環境で入浴介助を行います（入浴介助加算Ⅱ）。

②科学的介護推進体制加算（月 1回算定）

・利用者の自立支援、重症化防止を目的に ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、そ

の他の心身の状況に係る基本的な情報を国のデータベースである「科学的介護情報システ

ム」を通じて厚生労働省に提出し、サービスの提供にあたって必要な情報を活用します。

③個別機能訓練加算Ⅰ

・機能訓練指導員により、契約者の心身の状況に適切に対応する観点から、個別の機能訓練

実施計画を策定し、これに基づきサービスの提供を行います。

④個別機能訓練加算Ⅱ（月 1回算定）

・国のデータベースである「科学的介護情報システム」を活用し、利用者の状態に応じた個

別機能訓練計画の作成、計画に基づく個別機能訓練の実施、実施内容の評価、評価結果を

踏まえた計画の見直し・改善に取り組み、サービスの質の管理を行います。

⑤口腔・栄養スクリーニング加算（6ヶ月に 1回算定）

・利用者の口腔機能低下の重症化等の予防、維持、回復等につなげる観点から、介護職員等

が口腔・栄養スクリーニングを評価し 6ヶ月ごとに当該情報を介護支援専門員に提供しま

す。

⑥ADL 維持等加算（月 1回算定）※介護予防はなし

・利用者の心身機能の重症化を防止し、機能を維持できているかを評価。改善度合いが一定

の水準を超えた場合に算定できる加算です。

⑦若年性認知症受け入れ加算

・受け入れた若年性認知症利用者の特性やニーズに応じたサービスを提供致します。

⑧サービス提供体制強化加算

・サービス提供する介護職員の一定以上が、介護福祉士の資格を有している事業所です。

⑨処遇改善加算⑩特定処遇改善加算⑪介護職員等ベースアップ等支援加算※R6 年5月まで

・介護職員の処遇改善を実施することにより、利用者へのより良い処遇を実施致します

⑩介護職員等処遇改善加算※R6 年6月より

・介護職員の処遇改善を実施することにより、利用者へのより良い処遇を実施致します

＜サービス利用料金＞（契約書第６条参照）

下記の料金表によって、契約者の要介護度に応じたサービス利用料金（自己負担額）をお支

払下さい。(下記サービスの利用料金は、契約者の要介護度に応じて異なります。）

別表 1 通所介護サービスの場合（１回あたり）

1.契約者の要介護度と

サービス利用料金（基本

料）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

8,940 円

9,890 円

10,860 円

11,830 円

12,780 円

2.うち、介護保険から

給付される金額

8,046 円

（7,152 円）

【6,258 円】

8,901 円

（7,912 円）

【6,923 円】

9,794 円

（8,688 円）

【7,602 円】

10,647 円

（9,464 円）

【8,281 円】

11,502 円

（10,224 円）

【8,946 円】

3.サービス料金に係る

自己負担額（1-2 割）

894 円

（1,788 円）

【2,682 円】

989円

（1,978 円）

【2.967 円】

1,086 円

（2,172 円）

【3,258 円】

1,183 円

（2,366 円）

【3,549 円】

1,278 円

（2,556 円）

【3,834 円】

4.個別機能訓練加算Ⅰ

27 円/日

5.個別機能訓練加算Ⅱ

20 円/月

6.入浴加算Ⅰ又はⅡ

40 円/日又は 55 円/日

7.口腔・栄養スクリーニング加算

20 円/6 か月に 1回

8.ADL 維持等加算Ⅰ又はⅡ

30 円/月または 60 円/月

9.科学的介護推進体制加算

40 円/月

10.サービス提供体制加算Ⅰ

22 円/回

11.介護職員等処遇改善加算Ⅰ

3～10 の合計×0.181※令和 6年6月より

12.食費(昼おやつ)

500 円

自己負担合計

(3+4+5+6+7+8+9+10)

＋11＋12

1,844円

（2,900 円）

【3,956 円】

1,956 円

（3,124 円）

【4,292 円】

2,071円

（3,353 円）

【4,636 円】

2,185 円

（3,582 円）

【4,980 円】

2,297 円

（3,807 円）

【5,316 円】

別表 2 介護予防通所介護サービスの場合（１回あたり）

1.契約者の要介護度

とサービス利用料金（基本料）

要支援１

要支援２

7,730 円

8,640 円

2.うち、介護保険から給付される金額

6,957 円

（6,184 円）

【5,411 円】

7,776 円

（6,912 円）

【6,048 円】

3.サービス料金に係る自己負担額（1-2 割）

773 円

（1,546 円）

【2,319 円】

864 円

（1,728 円）

【2,592 円】

4.個別機能訓練加算

27 円/日

5.個別機能訓練加算Ⅱ

20 円/月

6.入浴介助加算Ⅰ又はⅡ

40 円/日又は 55 円/日

7.口腔・栄養スクリーニング加算

20 円/6 か月に 1回

8.科学的介護推進体制加算

40 円/月

9.サービス提供体制加算

22 円

10.介護職員等処遇改善加算Ⅰ

3～9の合計×0.181※令和 6年6月より

13.食費(昼おやつ)

500 円

自己負担合計

(3+4+5+6+7+8+9)

×11＋14

1,630 円

（2,543 円）

【3,456 円】

1,738 円

（2,758 円）

【3,778 円】

※（）内数字は 2割負担の場合

※【】内数字は 3割負担の場合

※契約者がまだ要支援または要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお

支払いいただきます。要支援または要介護認定後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されま

す（償還払い）

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第６条参照）

以下のサービスは、利用料金の全額が契約の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉

①食事の提供（食材料費も含みます。なお、食事のキャンセルは 9：30 までとなり、時間を

過ぎますと 500 円の実費をご負担いただきます）

・当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びに契約者の身体の

状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。

②レクリェーション、クラブ活動

・契約者の希望によりレクリェーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

利用料金 : 材料代等の実費をいただきます。

③複写物の交付

・契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする

場合には実費をご負担いただきます。

1枚につき 10 円実費相当

④日常生活上必要となる諸費用実費

・日常生活品の購入代金等契約者の日常生活に要する費用で契約者に負担いただくことが適

当であるものにかかる費用を負担いただきます。

（例）リハビリパンツ、パット代

⑤その他

☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更する事があり

ます。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説

明します。

（３）利用料金のお支払方法（契約書第６条参照）

○前記（１）、（２）の料金・費用は、自動口座振替となります。

○口座よりの引落とし日は毎月 20 日です（土、日、祝日の場合は翌銀行営業日となりま

す）

○自動口座振替手数料は契約者の自己負担となります。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 7条参照）

○利用予定日の前に、契約者の都合により、通所介護・介護予防通所介護サービスの利用

を中止し又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合に

はサービス実施日の前日までに事業者に申し出てください。

○サービス利用の変更・追加の申し出に対し、事業所の稼働状況により契約者の希望する

期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議しま

す。

６．苦情の受付について（契約書第 20 条参照）

（１）事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）

[職名] 生活相談員小竹原愛TEL 66－0071

○受付時間毎週月曜日～土曜日 8：30～17：30

○苦情解決責任者北野研（園長）

○第三者委員谷口義文 TEL 65－5173

梅木裕子 TEL 65－7953

また、苦情受付ボックスを玄関に設置しています。

（２）主な行政機関等の苦情受付機関

姶良市役所福祉部

長寿・障害福祉課

介護保険係

〒899-5492

所在地鹿児島県姶良市宮島町２５番地

電話番号０９９５－６６－３１１１

受付時間月～金８：３０～１７：１５

鹿児島県国民健康保険

団体連合会

〒890-0064

所在地鹿児島市鴨池新町７番４号

電話番号０９９－２１３－５１２２

受付時間月～金９：００～１７：００

鹿児島県社会福祉協議会

〒890-8517

所在地鹿児島市鴨池新町１番７号

電話番号０９９－２８６－２２００

受付時間月～金９：００～１６：００

鹿児島県保健福祉部

高齢者生き生き推進課

介護保険室

〒890-8577

所在地鹿児島市鴨池新町１０番 1号

電話番号０９９－２８６－２６７８

受付時間月～金８：３０～１７：１５

７．サービス提供における事業者の義務

当事業所では、契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

①契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。

②契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、契約

者から聴取、確認します。

③契約者に提供したサービスについて記録を作成し、2年間保管するとともに、契約者又は代

理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

④契約者へのサービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合

には、速やかに主治医や家族等への連絡を行う等必要な処置を講じます。

⑤事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た契約者

又は家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）

ただし、契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等に契約者の心身等の

情報を提供します。

また、契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、契約者の同

意を得ます。

８．サービスの利用に関する留意事項

（１）施設・設備の使用上の注意

○施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動

を行うことはできません。

（２）喫煙

事業所内での喫煙はできません。

９．損害賠償について

当事業所において、事業者の責任により契約者に生じた損害については、事業者は

速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします｡

ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契

約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を

減じる場合があります。

１０．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要支援認定の有効期間満了日までです

が、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は

更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。

契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することがで

きますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了

します。

①契約者が死亡した場合

②要支援認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

④施設の滅失や重大な毀損により、契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

（１）契約者からの解約・契約解除の申し出

契約の有効期間であっても、契約者から利用契約を解約することができます。その場合に

は、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。

①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

②契約者が入院された場合

③契約者の「介護予防サービス・支援計画（ケアプラン）」が変更された場合

④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防通所介護サービ

スを実施しない場合

⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つ

け、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場

合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの契約解除の申し出

以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

① 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告

げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた

場合

②契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、催告にもかかわらずこれ

が支払われない場合

③契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の

生命・身体・財物・信用等（セクシャルハラスメント・パワーハラスメントも含む）

を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事

情を生じさせた場合

（３）契約の終了に伴う援助

契約が終了する場合には、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、

必要な援助を行うよう努めます。

１１.事故発生時の対応について

事業者は、サービス提供を行っている時に、利用者の病状の急変、その他の緊急事態が

生じたときは、速やかに主治医又は協力医療機関、利用者の家族、支援事業者等に連絡

するとともに、管理者に報告します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送

等の必要な措置を講じるものします。

２事業所は、事故の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じる

ものとします。

（１）事故が発生した場合の対応、次号に規定する報告の方法等が記載された事故発生の

防止ための指針を整備します。

（２）事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報

告され、その分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。

（３）事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。

（４）前 3号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

３利用者の処遇の際、事故が発生した場合、速やかに市町村、利用者

の家族、支援事業者等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。

４事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するものとしま

す。

５事業者は、サービスの提供に伴って，事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事

故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。

６事業者は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入します。

１２.衛生管理・感染症対策などについて

事業所は施設において感染症又は食中毒が発生し、またはまん延しないよう次の各号に

掲げる措置を講じるものとします。

（１）施設における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を概ね３ヶ

月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。

（２）施設における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。

（３）施設において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を

定期的に実施します。

（４）前３号に掲げるもののほか、「厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われ

る際の対処等に関する手順」に沿った対応を行います。

１３.非常災害対策

事業者は施設で定めてある消防計画により、年１回の総合訓練と、年１回以上の部分訓

練（消火訓練、避難訓練、通報訓練のうち２つ以上の組み合わせによる訓練）を実施しま

す。

１４.業務継続計画の策定等について

事業者は、感染症や非常災害の発生において、利用者に対する通所介護サービスの提供を

継続的に実施するための、及び非常時の耐性で早期の業務再開を図るための計画（以下

「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるもの

とします。また、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及

び訓練を定期的に実施するものとします。

１５.虐待防止について

事業所は、利用者の人権を擁護するために権利擁護等に関わる相談等に対応し、成年後見

人制度等の制度が円滑に利用できるよう、制度に関する情報提供を行ったり、成年後見人

となるべきものを勧めることが出来る団体等の紹介を行います。

利用者の人権擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の号に掲げる措置を講じ

ます。

（１）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果につ

いて、従業員に周知徹底を図ります。

（２）虐待の防止のための指針を整備します。

（３）職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。また新規採用時には、必

ず虐待の防止のための研修を実施します。

（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。

１６.秘密保持について（契約書第 10 条関係）

職員は、職務上知り得た秘密を他に漏らさず、その職を退いた後も秘密保持に努めます。

１７.個人情報の利用目的（契約書第 10 条参照）

社会福祉法人みらいやすらぎの里では、個人情報保護及び利用者の権利と尊厳を守り、

安全管理に配慮する「個人情報に関する基本指針」の下、ここに利用者及び家族の個人

情報の「利用目的」を公表します。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

１.施設内部での利用目的

①施設が利用者の提供する介護サービス

②介護保険事務

③介護サービスの利用に係る施設の管理運営業務のうち次のもの

・会計、経理

・介護事故、緊急時などの報告

・当該利用者の介護・医療サービスの向上

２.他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的

①施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所との連

携（サービス担当者会議等）、照会への回答

・その他の業務委託

・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合

・家族等への心身の状況説明

②介護保険事務のうち

・保険事務の委託

・審査支払機関へのレセプトの提出

・審査支払機関又は保険者からの照会への回答

③損害賠償等に係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

１.施設内部での利用に係る利用目的

①施設の管理運営業務のうち次のもの

・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料

・施設等において行われる学生等への実習の協力

・施設において行われる事例研究等

２.他の事業所等への情報提供に係る利用目的

①施設の管理運営業務のうち

・外部監査機関、評価機関等への情報提供

尚、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報

を取り扱うことは致しません。

１８.個人情報の使用に係る同意（契約書第 10 条参照）

以下に定める条件の下で、社会福祉法人みらいは、個人情報を下記の利用目的の必要最

低限の範囲内で使用、提供、または収集することを説明し同意をいただくこととしま

す。

１.利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます

２.利用目的

（１）介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため

（２）利用者に係る介護予防計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるた

めに実施するサービス担当者会議での情報提供のため

（３）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、そ

の他社会福祉団体等との連絡調整のため

（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必

要のある場合

（５）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため

（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議

（７）その他サービス提供で必要な場合

（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

（９）施設が発行する広報誌や facebook 等に写真を掲載する場合（可・否）

３．使用条件

（１）個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に係る目的以外決して利用しない。

また、利用者とのサービス利用に係る契約の締結前からサービス終了後においても、

第三者に漏らさない。

（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開

示する。

利用者及び家族の個人情報使用に係る同意書

令和年月日

指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護の提供の開始に際し、本書面に基づき、「個

人情報の利用目的」及び「個人情報の使用に係る同意」について説明を行いました。

山田デイサービスセンターやすらぎの里

説明者職名生活相談員氏名小竹原愛印

私は、本書面に基づいて事業者から「個人情報の利用目的」及び「個人情報の使用に係る

同意」について説明を受けました。

個人情報の使用について同意し指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護の提供開始に

同意しました。

（利用者）

住所

氏名印

(家族代表)

住所

氏名印

続柄

（代理人）

住所

氏名印

続柄

「指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護（山田デイサービ

ス）」利用契約書

◇◆目次◆◇

第一章総則

第１条（契約の目的）

第２条（契約期間）

第３条（通所介護計画・介護予防通所介護

計画の決定・変更）

第４条（介護保険給付対象サービス）

第５条（介護保険給付対象外サービス）

第二章サービスの利用と料金の支払い

第6条（サービスの利用料金の支払い）

第7条（利用の中止、変更、追加）

第8条（利用料金の変更）

第三章事業者の義務

第9条（事業者及びサービス従事者の義

務）

第10 条（守秘義務等）

第四章契約者の義務

第11 条（契約者の施設利用上の注意義務

等）

第五章損害賠償（事業者の義務違反）

第12 条（損害賠償責任）

第13 条（損害賠償がなされない場合）

第14 条（事業者の責任によらない事由によ

るサービスの実施不能）

第六章契約の終了

第15 条（契約の終了事由、契約終了に伴う

援助）

第16 条（契約者からの中途解約）

第17 条（契約者からの契約解除）

第18 条（事業者からの契約解除）

第19 条（清算）

第七章その他

第20 条（苦情処理）

第21 条（協議事項）

契約者（以下「利用者」という。）と社会福祉法人みらい理事長中村奈美子（以下「事

業者」という。）は、利用者が山田デイサービスセンターやすらぎの里（以下「事業所」とい

う。）において、事業所から提供される通所介護・介護予防通所介護サービスを受け、それに

対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結し

ます。

第一章総則

第１条（契約の目的）

１事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自

立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、

第4条及び第 5条に定める通所介護・介護予防通所介護サービスを提供します。

２事業者が利用者に対して実施する通所介護・介護予防通所介護サービスの内容、利用

日、利用時間、費用等の事項（以下「通所介護計画・介護予防通所介護計画」という。）

は別紙『サービス利用書』に定めるとおりとします。

第２条（契約期間）

本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護、要支援認定の有効期間満了日ま

でとします。

ただし、契約期間満了の 2日前までに利用者から文書による契約終了の申し入れがない場

合には、本契約は同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

第３条（通所介護計画・介護予防通所介護計画の決定・変更）

１事業者は利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、そ

れに沿って利用者の通所介護計画を作成するものとします。

２事業者は、利用者に係る居宅サービス計画・支援計画が作成されていない場合でも、通

所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援

事業者を紹介するなど、居宅サービス計画作成、介護予防サービス・支援計画のために

必要な支援を行うものとします。

３事業者は、通所介護計画、介護予防通所介護計画について、利用者及びその家族等に対

して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。

４事業者は、利用者に係る居宅サービス計画、介護予防サービス・支援計画が変更された

場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、通所介護計画、介護予防通所介

護計画について変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議

して、通所介護計画、介護予防通所介護計画を変更するものとします。

５事業者は、通所介護計画、介護予防通所介護計画を変更した場合には、利用者に対して

書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第４条（介護保険給付対象サービス）

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、利用者に対して、日常生

活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。

第5条（介護保険給付対象外サービス）

１事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付以外の通所介護、介護予防通所介護サ

ービスを提供するものとします。

２前項の他、事業所は、レクリェーション、趣味活動等のサービスを介護保険給付外のサ

ービスとして提供するものとします。

３前2項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。

４事業者は第 1項及び第 2項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用

者の家族等に対しても分かりやすく説明するものとします。

第二章サービスの利用と料金の支払い

第６条（サービス利用料金の支払い）

１利用者は要介護度に応じて第 4条に定めるサービスを受け、重要事項説明書（別表）に

定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差

額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1割または 2割,3 割）を事業者に支払う

ものとします。

但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画、介護予防

サービス・支援計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払う

ものとします。（要支援・要介護認定後又は居宅サービス計画、介護予防サービス・支援

計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。〈償還払い〉。）

２第5条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書（別表）に定める所定

の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。

３前項の他、利用者は食事代、おむつ代等と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費を

事業者に支払うものとします。

４利用者は、前 3項に定めるサービス利用料金をサービスの利用当日、又は翌月 25 日まで

に支払うものとします。

第7条（利用中の中止・変更・追加）

１利用者は、利用期日前において、通所介護、介護予防通所介護サービスの利用中止又は

変更、もしくは新たなサービスの利用を追加する事が出来ます。この場合には、利用者

はサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。

２利用者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取

消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な理由

がある場合は、この限りではありません。

第８条（利用料金の変更）

１第６条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場

合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２第６条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化

その他やむを得ない事由がある場合、事業者は利用者に対して、変更を行う日の 2か月

前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができま

す。

３利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することがで

きます。

第三章事業者の義務

第9条（事業者及びサービス従事者の義務）

１事業者及びサービス従業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産

の安全確保に配慮するものとします。

２事業者は利用者の体調・健康状態から見て必要な場合には、事業所の医師の又は看護職

員もしくは主治医と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものと

します。

３事業者は、利用者に対する通所介護、介護予防通所介護計画サービスの提供について記

録を作成し、それを 5年間保管し、利用者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲

覧させ、複写物を交付するものとします。

４事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の変化が生じた場合その他必要な場

合は、すみやかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第10 条（守秘義務等）

１事業者及びサービス従業者又は従業員は、通所介護・介護予防通所介護サービスを提供

する上で知り得た利用者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩し

ません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関す

る心身等の情報を提供できるものとします。

３前２項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業所や地域包括センター等との

連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文

書による得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものと

します。

第四章契約者の義務

第11 条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとしま

す。

２利用者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により減失、破損、汚染

もしくは変更した場合には、自己の費用により現状に復するか、又は相当の代価を支払

うものとします。

第五章損害賠償（事業者の義務違反）

第12 条（損害賠償責任）

１事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利

用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反

した場合も同様とします。

但し、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟

酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

第13 条（損害賠償がなされない場合）

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下

の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

一利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを

告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

二利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意に

これを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

三利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっ

ぱら起因して損害が発生した場合

四利用者が、事業者もしくはサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱ

ら起因して損害が発生した場合

第14 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事

由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービ

スを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第六章契約の終了

第15 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）

１利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事

業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

一利用者が死亡した場合

二要介護、要支援認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合

三事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所

を閉鎖した場合

四施設の減失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

五事業者が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

六第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合

２事業者は前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状

況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

第16 条（契約者からの中途解約）

１利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利

用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。

２利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

一第８条第３項により本契約を解約する場合

二利用者が入院した場合

三利用者に係る通所介護計画（ケアプラン）、介護予防サービス・支援計画が変更され

た場合

第17 条（契約者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくはサービス従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合に

は、本契約を解除することができます。

一事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護、介護予

防通所介護サービスを実施しない場合

二事業者もしくはサービス従事者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合

三事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等

を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認めら

れる場合

四他の利用者が利用者の身体・財産・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがあ

る場合において、事業者が適切な対応を取らない場合

第18 条（事業者からの契約解除）

事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。

一利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこ

れを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を

生じさせた場合

二利用者による、第６条第 1項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが 3か

月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

三利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用

者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ。又は著しい不信行為を行うことなどに

よって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第19 条（清算）

第15 条第１項第二号から第六号により本契約が終了した場合において、利用者が、すでに

実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第１１条第２項（原状回復の義務）

その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から 1週間

以内に精算するものとします。

第七章その他

第20 条（苦情処理）

事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付け

る窓口を設置して適切に対応するものとします。

第21 条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その

他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護サービスの提供の開始に際し、契約者（利用

者）はこの重要事項説明書に基づき、説明を受けました。

重要事項説明書及び契約書に同意し、指定認知症対応型通所介護・介護予防通所介護サービ

スの提供開始に同意します。

上記の契約を証するため、本書 2通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各 1通を

所有するものとします

令和年月日

山田デイサービスセンターやすらぎの里

重要事項説明者職名生活相談員

氏名小竹原愛印

事業者

住所鹿児島県鹿児島市西別府町 1920 番地

事業者名社会福祉法人みらい

代表者氏名理事長中村奈美子印

契約者（利用者）

住所

氏名印

署名代理者（家族）

住所

氏名印

続柄

〒８９９－５５４３

鹿児島県姶良市下名２７９６番地

山田デイサービスセンターやすらぎの里

TEL ０９９５－６６－００７１

FAX ０９９５－６６－０１３３